(नियम ४ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्रीमान कार्यालय प्रमुखज्यू,
यातायात व्यवस्था कार्यालय ,
…………………………अञ्चल
…………………………..।
मेरो÷हाम्रो नाममा खरिद भएको–प्राप्त भएको–झिकाएको निम्न विवरण भएको सवारी शुरु दर्ता गराउनका लागि लाग्ने दस्तुर र चाहिने अन्य निस्सा प्रमाणहरू यसै साथ राखी पेश
गरेको छु÷छौं । उक्त सवारी जाँच गरी मेरो र हाम्रो नाममा दर्ता गरी दर्ता प्रमाणपत्र पाउन दरखास्त दिएको छु÷छौं ।
१. सवारी झिकाउने (व्यक्ति, फर्म, कम्पनी वा संस्था) को नाम थर –
२. ठेगाना : (क) स्थायी –
(ख) अस्थायी –
३. पिता वा पतिको नामथर (व्यक्ति भएमा) –
४. सवारीमा भएको दर्ता नं (साविकको) –
५. सवारीको किसिम –
६. सवारी बनाउने कम्पनीको नाम –
७. सवारीको मोडेल नं. (निर्माण भएको साल) –
८. सिलिण्डर संख्या –
९. हर्ष पावर सि.सि. –
१०. सवारीको ईञ्जिन नं. –
११. सवारीको चेसिस नं. –
१२. सवारीको रङ ः– (क) बडिको रङ –
(ख) सिसाको रङ –
१३. प्रयोग गर्ने इन्धनको किसिम –
१४. सवारीमा भएको इलेक्ट्रोनिक संचारको उपकरण (रेडियो, क्यासेट, टेलिफोन आदि)
१५. सवारीको वजन क्षमता :

(क) कुल वजन –
(ख) भारवहन क्षमता –
(ग) सिट संख्या –
१६. प्रयोग –
१७. चलाउने क्षेत्र –
१८. भन्सार तिरेको निस्सा : (क) भन्सार कार्यालयको नाम –
(ख) प्रज्ञापन पत्र नं. –
(ग) रसिद नं. –
(घ) मिति :
१९. प्रवेश दर्ता प्रमाण पत्रको निस्सा : (क) प्रवेश पत्र दिने प्रहरी कार्यालयको नाम –
(ख) प्रवेश पत्र दिएको मिति –
(ग) प्रवेश पत्र नं.
२०. झिकाउने इजाजत पाएको निस्सा : (क) निस्सा दिने कार्यालय –
(ख) निस्सा प्रमाणपत्र नं. –
(ग) मिति –
२१. अन्य प्रमाणको विवरण –
दरखास्तवालाको –
सही –
नाम थर –
ठेगाना –
मिति –
कार्यालय प्रयोजनको लागि
सवारी निरीक्षणको व्यहोरा
प्रदान गरिएको दर्ता नं.
दर्ता मिति –
माथि उल्लेखित सम्पूर्ण विवरणहरूका साथै प्राविधिक प्रतिवेदनबाट सवारी दर्ता गर्न उपयुक्त
देखिएकोले निर्णयार्थ पेश गर्ने ।
निरीक्षण गर्ने प्राविधिकको सही फाँटवालाको सही दर्ता गर्ने अधिकारीको सही